[主题分类] 公务员录用体检之肝炎

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2020-12-19 17:49:51  查看 19638   回复 0 |阅读模式
7  关于肝炎
第七条  各种急慢性肝炎,不合格。乙肝病原携带者,经检查排除肝炎的,合格。
7.1  条文解释
肝脏和人体其他部位一样,也可以因为各种原因而有炎症、肿大、疼痛及肝细胞坏死,表现在肝脏生化检查上就是血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平显著升高。引起肝炎的病因很多,临床上最常见的是由肝炎病毒引起的病毒性肝炎(通常所说的肝炎一般即是指病毒性肝炎),此外还有酒精性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝炎、遗传代谢性肝病等多种类型。肝炎对人体健康危害很大,特别是病毒性肝炎已被列为法定乙类传染病,后期有可能发展成为肝硬化,因此,各种类型的现症肝炎患者,无论是急性或慢性,一经诊断,均作不合格结论。
7.1.1  病毒性肝炎  是由肝炎病毒引起的常见传染病,具有传染性较强、流行面广泛、发病率高等特点。临床上主要表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝区疼痛、肝脏肿大及肝细胞损害,部分患者可有黄疸、发热。按致病病毒的不同,病毒性肝炎可分为多种类型,目前国际上公认的病毒性肝炎有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎等5种。其中甲型、戊型肝炎临床上多表现为急性经过,属于自限性疾病,经过治疗多数患者在3~6个月恢复,一般不转为慢性肝炎;而乙型、丙型和丁型肝炎易演变成为慢性,少数可发展为肝炎后肝硬化,极少数呈重症经过。慢性乙型、丙型肝炎与原发性肝细胞癌的发生有密切关系。
1)急性肝炎:近期内出现持续性乏力、食欲减退、恶心等消化道症状,部分伴有黄疸,多有肝区叩痛、压痛及肝脏肿大等表现,血清ALT升高,病程在6个月以内。
2)慢性肝炎:急性肝炎病程迁延不愈,或既往有肝炎病毒携带史,目前有肝炎症状、体征或肝脏生化检查异常,间断或持续6个月以上。大部分患者无急性肝炎病史,系因体检时发现肝脏生化异常,通过进一步检查才确诊为肝炎的。因病情程度不同临床表现各异,轻者可无症状,或仅有轻微的乏力、食欲不振、肝区不适或隐痛等症状;重者肝脏多肿大,肝脏生化检查持续异常或有明显波动,部分患者有肝病面容、脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等体征,还可出现肝外多脏器损害的症状,其中以关节炎和慢性肾炎多见。
7.1.2  乙型肝炎病原携带者  是指乙型肝炎表面抗原(HBsAg)持续阳性6个月以上,无肝病相关症状与体征,血清ALT、AST水平基本正常的慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者。依据卫生部《病毒性肝炎防治方案》有关规定,这类携带者不属于乙型肝炎患者,不应按现症肝炎患者处理,对于一般职位的公务员,应视为体检合格。
关于乙型肝炎大、小三阳:HBsAg、HBeAg及抗-HBc阳性,俗称大三阳;HBsAg、抗HBe及抗-HBc阳性,俗称小三阳。大、小三阳只是提示体内HBV复制活跃与否以及HBV的变异情况,并不代表肝脏的炎症和损害,判断肝脏是否损害及其程度主要根据肝脏生化检查结果。单纯大、小三阳而无肝脏生化异常者不应按现症肝炎患者对待,而应按乙型肝炎病原携带者对待,作合格结论。
7.1.3  其他肝炎  包括酒精性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝炎、缺血性肝炎、遗传代谢性肝病、不明原因的慢性肝炎等,简述如下:
1)酒精性肝炎:由于长期大量饮酒所致的肝脏损害。除酒精本身可直接损害肝细胞外,酒精的代谢产物乙醛对肝细胞也有明显毒性作用,因而导致肝细胞变性及坏死,并进而发生纤维化,严重者可因反复肝炎发作导致肝硬化。在临床上,酒精性肝炎可分为3个阶段,即酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化,它们可单独存在或同时并存。
2)药物性肝炎:肝脏是药物浓集、转化、代谢的重要器官,大多数药物在肝内通过生物转化而清除,但临床上某些药物会损害肝细胞,导致肝细胞变性、坏死及肝脏生化检查异常,引起急性或慢性药物性肝炎,如异烟肼、利福平、磺胺类等。药物导致的肝细胞损伤可分为两大类,一类是剂量依赖性损伤,即药物要达到某一高剂量时才会导致肝细胞损伤,如酒精性肝炎;另一类是过敏性药物中毒,即个体对某些药物会发生强烈的过敏反应,一旦服用这些药物(与剂量大小无关)便可引发肝细胞损伤,这类患者多数伴随其他相关过敏性表现,如急性荨麻疹、血液中嗜酸粒细胞增多等。
3)自身免疫性肝炎:本病主要见于中青年女性,起病大多隐匿或缓慢,临床表现与慢性乙型肝炎相似。轻者症状多不明显,仅出现肝脏生化检查异常;重者可出现乏力、黄疸、皮肤瘙痒等症状,后期常发展成为肝硬化,常伴有肝外系统自身免疫性疾病,如甲状腺炎、溃疡性结肠炎等。
4)缺血性肝炎:缺血性肝炎是由于各种相关原发疾病造成的肝细胞继发性损害,如心血管疾病导致心脏衰竭,静脉血液无法回流心脏而滞留在肝脏,导致肝脏发生充血肿大、肝细胞变性坏死及肝脏生化检查异常。
5)遗传代谢性肝病:指遗传代谢障碍所致的一组疾病。其共同特点是具有某种代谢障碍,病变累及肝脏同时累及其他脏器和组织,故临床表现除有肝肿大及肝功能损害外,同时伴有受损器官、组织的相应症状、体征及实验室检查异常。如肝豆状核变性、血卟啉病、糖原累积症、肝淀粉样变等。
6)不明原因的慢性肝炎:不是一种特定类型的肝炎,仅指目前病因、病史不明的一些肝炎的统称。随着医学科学技术的发展,这些疾病将会找出特定的病因而逐渐减少。据估计,这类肝炎中约四分之一为病毒所致。
7.2  诊断要点
7.2.1  病毒性肝炎
1)病史询问要点:重点了解流行病学资料,包括发病季节性,有无与肝炎患者密切接触史(同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物),家族中有无肝炎患者,输血及各种手术史;有无肝炎病史或病原携带史,有无典型的肝炎相关症状(全身乏力、食欲不振、肝区胀痛、黄疸等),有无肝脏生化检查异常史等。
2)查体要点:注意有无肝脏肿大、压痛、肝区叩击痛及黄疸,有无肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大等体征。
3)辅助检查要点:
⑴肝脏生化:常规检测ALT及AST,这两种酶在肝炎潜伏期、发病初期均可升高,有助于早期诊断。
⑵腹部B超:病毒性肝炎的声像图往往呈弥漫性肝病表现,但药物性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化、各种代谢性疾病所致的肝病等也可呈弥漫性改变,在声像图上很难鉴别,因此,必须结合临床和其他检查结果进行综合分析。
弥漫性肝病声像图表现:急性期特点为肝脏肿大,肝实质回声偏低,光点稀疏,部分患者可出现胆系改变,出现胆囊壁增厚,黏膜水肿呈低回声。迁延性者呈肝脏增大,肝回声增强,不均,光点粗大,可伴脾脏增大或/和门静脉内径增宽。
⑶病原学检查:即检测血清中各型肝炎病毒标志物。体检中虽不作为常规筛查项目,但对所有肝炎疑似病例仍需进一步做病原学检查,其中HBsAg应作为首选的进一步检测项目,并采用酶联免疫吸附试验(ELISA)方法,必要时还可进一步检测甲型、丙型及戊型肝炎病毒标志物,以明确诊断。
肝炎疑似病例:肝脏生化检查轻度异常(血清ALT或AST增高不超过参考值上限1倍)或腹部B超检查阳性者。
确诊各种肝炎病毒感染的血清学标志:甲型肝炎,抗HAV-IgM阳性;乙型肝炎,HBsAg阳性;丙型肝炎,抗HCV阳性;戊型肝炎,抗HEV阳性。
⑷肝炎的临床诊断标准:
①血清ALT或AST增高超过参考值上限1倍,经复查仍无下降。
②血清ALT或AST增高不超过参考值上限1倍但伴有病原学或B超检查中任一项阳性。
③血清ALT或AST正常,但病原学及B超检查两项均阳性。
作为一种选拔性体检,受检者的流行病学资料、临床症状及病因学资料往往不可靠,只能供医师作参考,体征一般也不明显,故体检中应主要依据肝脏生化、病原学及腹部B超检查诊断或排除肝炎。
7.2.2  酒精性肝炎
1)病史询问要点:长期饮酒是诊断的必要条件,故应重点了解饮酒史。除饮酒史外,了解有无慢性病毒性肝炎病史以及是否有脂肪肝、肝炎或肝硬化的临床表现对诊断也有帮助。
2)查体要点:注意有无肝脏肿大、肝区压痛、黄疸,有无肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大、腹壁静脉曲张等体征。
3)辅助检查要点:
⑴肝脏生化:血清ALT、AST水平的改变是反映肝脏损伤最敏感的指标,酒精性肝炎AST多增高,且增高明显,ALT可正常或仅轻微升高,故AST/ALT比值常大于1,与病毒性肝炎的ALT/AST比值通常大于1不同。
⑵腹部B超:往往表现为弥漫性肝病、脂肪肝,对诊断肝硬化也有帮助。
⑶酒精性肝炎判定标准:虽然长期饮酒是诊断酒精性肝炎的必要条件,但作为体检,因病史仅能供作参考,查体可完全正常,故体检中应主要根据实验及B超检查结果确定有无肝脏损害。具体判定标准如下:
①血清ALT或AST增高超过参考值上限1倍,经复查仍无下降,特别是AST/ALT比值大于1。
②血清ALT或AST增高不超过参考值上限1倍但腹部B超检查阳性。
③腹部B超检查显示肝硬化征象,即存在酒精性肝硬化。
7.2.3  其他肝炎  包括药物性肝炎、自身免疫性肝炎、缺血性肝炎、遗传代谢性肝病等。
上述疾病的病史(包括服药史)可供作参考。同样,体检中主要依据实验室及腹部B超检查的客观指标确定有无肝脏损害,并作出是否合格的结论。
具体判定标准如下:
①血清ALT或AST增高超过参考值上限1倍,经复查仍无下降者,不合格。
②血清ALT或AST增高不超过参考值上限1倍但B超检查阳性者,不合格。
③有明确原发疾病或病因者,应根据原发疾病或病因的性质作出是否合格的结论。
7.3  注意事项
7.3.1  肝炎的诊断包括临床诊断、病原学诊断及病理诊断。作为体检,一般只需作出临床诊断,即可作出是否合格的结论,有创性的肝脏穿刺病理学诊断方法不宜作为辅助检查项目。
7.3.2  公务员体检中的肝脏生化检查是指ALT及AST这两项,若数值较参考值上限(40 U/L)为高,特别是轻度异常,则必须做进一步检查,分析某些导致肝功能异常的特定原因,才可确立肝炎的最终诊断。
7.3.3  脂肪肝并不是一种独立的疾病,多种病因均可引起脂肪肝,体检中主要通过腹部B超检查确立其诊断。多数脂肪肝患者的血清ALT、AST水平都在正常范围内,视为体检合格;若合并ALT、AST水平异常,则提示肝内脂肪浸润导致肝细胞受损、炎症及坏死,应视为体检不合格。
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